Hipertensiune pulmonară

Persoanele cu hipertensiune pulmonară au dificultăți de respirație. De asemenea, obosesc ușor. Unii dintre ei leșină și ei ușor. Ei pot avea dureri în piept. Unii pacienți au umflarea picioarelor și a gleznelor. Aceste simptome se înrăutățesc în timpul exercițiilor fizice sau al muncii grele.

Deoarece multe boli pot face dificilă respirația, un medic trebuie să afle despre trecutul pacientului. Acest lucru îl ajută pe medic să trateze pacientul, chiar dacă acesta are o altă boală. Medicul face, de asemenea, mai multe teste. Hipertensiunea pulmonară face ca sunetul inimii să fie diferit. Unul dintre teste constă în măsurarea presiunii sângelui în interiorul arterei pulmonare, vasul de sânge care merge de la inimă la plămâni.

Pentru a stabili cauza, medicul va efectua, în general, o anamneză medicală completă. Se realizează un istoric familial detaliat pentru a determina dacă boala ar putea fi familială. Un istoric de expunere la cocaină, metamfetamină, alcool care duce la ciroză și fumat care duce la emfizem este considerat semnificativ. Examenul fizic este efectuat pentru a căuta semnele tipice ale hipertensiunii pulmonare, inclusiv un sunet puternic P2 (sunet de închidere a valvei pulmonare), (para)înălțare sternală, distensie venoasă jugulară, edemul pedalier, ascită, reflux hepatojugular, clubbing etc.

În cazul hipertensiunii pulmonare, vasele de sânge din plămâni devin prea înguste. Tensiunea arterială din plămâni devine ridicată. Inima lucrează foarte mult pentru a pompa sângele prin vasele de sânge înguste. Ulterior, vasele de sânge din plămâni devin tari și groase. Inima trebuie să lucreze mai mult.

Inima poate lucra atât de mult încât se poate îmbolnăvi. Acest lucru se numește insuficiență cardiacă. Inima bolnavă nu poate pompa bine sângele. Mai puțin sânge ajunge la plămâni, astfel că sângele primește mai puțin oxigen. Acest lucru face ca respirația să fie dificilă. Acest lucru se înrăutățește atunci când faceți exerciții fizice sau munciți din greu.

Cea mai frecventă cauză a hipertensiunii pulmonare este insuficiența cardiacă stângă. Aceasta provoacă hipertensiune venoasă pulmonară. Aceasta duce la edem pulmonar sau la acumularea de lichid în plămâni.

Multe boli pot provoca hipertensiune arterială pulmonară (HTAP).

• Bolile pulmonare care fac ca sângele să aibă mai puțin oxigen, cum ar fi:

·         boală pulmonară obstructivă cronică sau BPOC

·         boală pulmonară interstițială

·         Sindromul Pickwickian

• probleme ale sistemului imunitar, cum ar fi:

·         SIDA

·         sclerodermie

·         alte afecțiuni autoimune

• probleme hepatice

·         ciroză

·         hipertensiune portală

• alte cauze

·         apnee în somn

·         administrarea de pastile pentru a pierde în greutate, cum ar fi Fen-Phen, Aminorex, fenfluramina (Pondimin) și fentermina.

·         boala celulelor secerătoare,

·         boală cardiacă congenitală

·         boli tiroidiene,

·         consumul de droguri precum cocaina

·         posibil virusul herpetic uman 8

Atunci când o persoană suferă de hipertensiune pulmonară fără nicio altă cauză, aceasta se numește hipertensiune arterială pulmonară idiopatică sau IPAH.

Atunci când există antecedente familiale, boala se numește hipertensiune arterială pulmonară familială (HAPF). IPAH și FPAH sunt considerate în prezent ca fiind tulburări genetice legate de mutații în gena BMPR2, care codifică un receptor pentru proteinele morfogenetice osoase, precum și în gena 5-HT(2B), care codifică un receptor de serotonină.

În medicină, hipertensiunea pulmonară (HP) este o creștere a tensiunii arteriale în artera pulmonară sau în vascularizația pulmonară, care duce la dificultăți de respirație, amețeli, leșinuri și alte simptome, toate acestea fiind exacerbate de efort. În funcție de cauză, hipertensiunea pulmonară poate fi o boală severă, cu o toleranță la efort diminuată semnificativ și insuficiență cardiacă dreaptă. A fost identificată pentru prima dată de Dr. Ernst von Romberg în 1891. Poate fi unul dintre cele cinci tipuri diferite, arterială, venoasă, hipoxică, tromboembolică sau diversă.

Deși termenii de hipertensiune pulmonară primară (adică de cauză necunoscută) și hipertensiune pulmonară secundară (adică datorată unei alte afecțiuni medicale) încă persistă în materialele diseminate către pacienți și publicul larg, acești termeni au fost în mare parte abandonați în literatura medicală. Această schimbare a avut loc deoarece clasificarea dihotomică mai veche nu reflecta fiziopatologia sau rezultatul. Aceasta a condus la decizii terapeutice eronate, de exemplu, tratarea doar a hipertensiunii pulmonare "primare". Acest lucru, la rândul său, a dus la nihilism terapeutic pentru mulți pacienți etichetați ca fiind hipertensiune pulmonară "secundară" și ar fi putut contribui la decesul acestora. Termenul de "hipertensiune pulmonară primară" a fost înlocuit acum cu "hipertensiune arterială pulmonară idiopatică". Termenii de hipertensiune pulmonară "primară" și "secundară" nu ar trebui să mai fie utilizați. Mai multe detalii se găsesc în secțiunea Clasificare de mai jos.

Cea mai frecventă cauză a hipertensiunii pulmonare este insuficiența cardiacă stângă care duce la hipertensiune venoasă pulmonară. Aceasta se poate datora unei disfuncții sistolice sau diastolice a ventriculului stâng sau unei disfuncții valvulare, cum ar fi regurgitarea mitrală sau stenoza mitrală. De obicei, se manifestă prin edem pulmonar.

Cauzele comune ale hipertensiunii arteriale pulmonare (HAP) includ HIV, sclerodermia și alte afecțiuni autoimune, ciroza și hipertensiunea portală, boala celulelor secerătoare, cardiopatia congenitală, bolile tiroidiene și altele. Utilizarea pastilelor pentru pierderea în greutate, cum ar fi Fen-Phen, Aminorex, fenfluramina (Pondimin) și fentermina, a dus în trecut la apariția HAP.

Oricare ar fi cauza inițială, hipertensiunea pulmonară implică o strângere a vaselor de sânge conectate la și în interiorul plămânilor. Acest lucru face ca inima să pompeze mai greu sângele prin plămâni, la fel cum este mai greu să faci apa să curgă printr-o țeavă îngustă, spre deosebire de una largă. În timp, vasele de sânge afectate devin atât mai rigide, cât și mai groase, crescând și mai mult presiunea sângelui în plămâni și afectând fluxul sanguin. În plus, volumul crescut de muncă al inimii determină îngroșarea și mărirea ventriculului drept, făcând inima mai puțin capabilă să pompeze sângele prin plămâni, provocând insuficiență cardiacă dreaptă. Pe măsură ce sângele care circulă prin plămâni scade, partea stângă a inimii primește mai puțin sânge. Acest sânge poate transporta, de asemenea, mai puțin oxigen decât în mod normal. Prin urmare, devine din ce în ce mai greu pentru partea stângă a inimii să pompeze pentru a furniza suficient oxigen restului corpului, în special în timpul activității fizice.

Deoarece hipertensiunea pulmonară poate fi de 5 tipuri majore, trebuie efectuate o serie de teste pentru a distinge hipertensiunea arterială pulmonară de cea venoasă, hipoxică, tromboembolică sau de diversele varietăți.

Se efectuează un examen fizic pentru a căuta semnele tipice ale hipertensiunii pulmonare. Printre acestea se numără sunetele cardiace modificate, cum ar fi un S₂ sau al doilea sunet cardiac foarte divizat, un P₂ sau un sunet puternic de închidere a valvei pulmonare (parte a celui de-al doilea sunet cardiac), o ridicare (para)sternală, un posibil S₃ sau al treilea sunet cardiac și regurgitare pulmonară. Alte semne includ distensia venoasă jugulară (mărirea de volum a venelor jugulare), edemul periferic (umflarea gleznelor și a picioarelor), ascita (umflarea abdominală datorată acumulării de lichid), refluxul hepatojugular și clubbing.

Sunt necesare proceduri suplimentare pentru a confirma prezența hipertensiunii pulmonare și pentru a exclude alte diagnostice posibile. Acestea includ, în general, teste de funcție pulmonară, analize de sânge, electrocardiografie (ECG), măsurători ale gazelor din sângele arterial, radiografii ale toracelui (urmate de tomografie computerizată de înaltă rezoluție dacă se suspectează o boală pulmonară interstițială) și scanare de ventilație-perfuzie sau scanare V/Q pentru a exclude hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică. Biopsia pulmonară nu este de obicei indicată decât dacă se crede că hipertensiunea pulmonară se datorează unei boli pulmonare interstițiale subiacente. Dar biopsiile pulmonare sunt pline de riscuri de sângerare din cauza presiunii sanguine intrapulmonare ridicate. Ameliorarea clinică este adesea măsurată printr-un "test de mers în șase minute", adică distanța pe care un pacient o poate parcurge în șase minute. Stabilitatea și îmbunătățirea acestei măsurători se corelează cu o supraviețuire mai bună.

Deși presiunea arterială pulmonară poate fi estimată pe baza ecocardiografiei, prelevarea de probe de presiune cu un cateter Swan-Ganz oferă cea mai precisă măsurătoare. PAOP și PVR nu pot fi măsurate direct cu ajutorul ecocardiografiei. Prin urmare, diagnosticul de HAP necesită un cateterism cardiac. Un cateter Swan-Ganz poate măsura, de asemenea, debitul cardiac, care este mult mai important în măsurarea severității bolii decât presiunea arterială pulmonară.

Presiunea arterială pulmonară normală la o persoană care trăiește la nivelul mării are o valoare medie de 12-16 mm Hg (1600-2100 Pa). Hipertensiunea pulmonară definitivă este prezentă atunci când presiunile medii în repaus depășesc 25 mm Hg (3300 Pa). Dacă presiunea medie a arterei pulmonare crește peste 30 mm Hg (4000 Pa) la efort, aceasta este considerată, de asemenea, hipertensiune pulmonară.

Diagnosticul de HTAP necesită prezența hipertensiunii pulmonare împreună cu alte două afecțiuni. Presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP sau PCWP) trebuie să fie mai mică de 15 mm Hg (2000 Pa) și rezistența vasculară pulmonară (PVR) trebuie să fie mai mare de 3 unități Wood (240 dyn-s-cm⁻⁵ sau 2,4 mN-s-cm ). ⁻⁵

Clasificarea actuală

În 2003, cel de-al treilea Simpozion Mondial privind Hipertensiunea Arterială Pulmonară a fost convocat la Veneția pentru a modifica clasificarea pe baza noii înțelegeri a mecanismelor bolii. Sistemul revizuit dezvoltat de acest grup oferă cadrul actual pentru înțelegerea hipertensiunii pulmonare.

Sistemul include mai multe îmbunătățiri față de fostul sistem de clasificare Evian din 1998. Descrierile factorilor de risc au fost actualizate, iar clasificarea șunturilor congenitale sistemic-pulmonare a fost revizuită. O nouă clasificare a factorilor genetici în PH a fost recomandată, dar nu a fost implementată deoarece datele disponibile au fost considerate inadecvate.

Sistemul de clasificare revizuit de la Veneția 2003 poate fi rezumat după cum urmează:

• Grupa I OMS - Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP)
• Grupa II OMS - Hipertensiunea pulmonară asociată cu boala cardiacă stângă
• Grupa III OMS - Hipertensiune pulmonară asociată cu boli pulmonare și/sau hipoxemie
• Grupa OMS IV - Hipertensiunea pulmonară datorată bolii trombotice și/sau embolice cronice
• OMS Grupa V - Diverse

Terminologia anterioară

Termenii de hipertensiune pulmonară primară și secundară (PPH și SPH) au fost utilizați anterior pentru a clasifica boala. Acest lucru a dus la presupunerea că doar boala primară ar trebui tratată, iar varietatea secundară ar trebui ignorată în favoarea tratării doar a bolii de bază. De fapt, toate formele de hipertensiune arterială pulmonară sunt tratabile. Din păcate, acest sistem de clasificare persistă încă în mintea multor medici și, probabil, conduce la mulți pacienți cu care li se refuză tratamentul. Această abordare nihilistă a hipertensiunii arteriale pulmonare poate contribui, de asemenea, la subdiagnosticare. Se estimează că există aproximativ 100.000 de pacienți cu HAP în SUA, dar doar 15-20.000 au fost diagnosticați. Mulți alții au fost diagnosticați greșit ca fiind BPOC, astm sau insuficiență cardiacă congestivă.

Termenul de hipertensiune pulmonară primară (PPH) a fost înlocuit cu cel de hipertensiune arterială pulmonară idiopatică (IPAH) în mare parte din literatura medicală. Cu toate acestea, unii medici continuă să folosească în mod necorespunzător vechea clasificare.

IPAH este o boală rară, cu o incidență de aproximativ 2-3 la un milion pe an și o prevalență de aproximativ 15 la un milion. Femeile sunt de aproape trei ori mai susceptibile de a prezenta IPAH decât bărbații.

Alte forme de HAP sunt mult mai frecvente. În sclerodermie, incidența a fost estimată între 6 și 60% din totalul pacienților, în artrita reumatoidă până la 21%, în lupusul eritematos sistemic între 4 și 14%, în hipertensiunea portală între 2 și 5%, în HIV aproximativ 0,5%, iar în anemia secerătoare între 20 și 40%.

Pastilele de slăbit, cum ar fi Fen-Phen, au produs o incidență anuală de 25-50 la un milion pe an.

Tratamentul este determinat în funcție de faptul că PH este arterială, venoasă, hipoxică, tromboembolică sau diversă. Deoarece hipertensiunea venoasă pulmonară este sinonimă cu insuficiența cardiacă congestivă, tratamentul constă în optimizarea funcției ventriculare stângi prin utilizarea de diuretice, betablocante, inhibitori ECA etc., sau în repararea/înlocuirea valvei mitrale sau aortice.

În HTAP, modificările stilului de viață, digoxina, diureticele, anticoagulantele orale și oxigenoterapia sunt considerate terapie convențională, dar nu s-a dovedit niciodată că sunt benefice într-o manieră randomizată și prospectivă.

Dozele mari de blocante ale canalelor de calciu sunt utile doar la 5% dintre pacienții cu IPAH care sunt vasoreactivi cu ajutorul cateterului Swan-Ganz. Din nefericire, blocantele canalelor de calciu au fost utilizate în mare măsură în mod greșit, fiind prescrise la mulți pacienți cu HAP non-vasoreactivă, ceea ce a dus la un exces de morbiditate și mortalitate.

Substanțe vasoactive

Trei căi majore sunt implicate în proliferarea și contracția anormală a celulelor musculare netede ale arterei pulmonare la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară. Aceste căi corespund unor ținte terapeutice importante în această afecțiune și joacă un rol în determinarea care dintre cele trei clase de medicamente - antagoniști ai receptorilor de endotelină, inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5 și derivați ai prostaciclinei - vor fi utilizate.

Prostaciclina (prostaglandină I₂ ) este considerată în mod obișnuit cel mai eficient tratament pentru HAP. Epoprostenolul (prostaciclină sintetică, comercializată sub denumirea Flolan®) se administrează prin perfuzie continuă care necesită un cateter venos central semipermanent. Acest sistem de administrare poate provoca sepsis și tromboză. Flolan® este instabil și, prin urmare, trebuie păstrat la gheață în timpul administrării. Deoarece are un timp de înjumătățire de 3 până la 5 minute, perfuzia trebuie să fie continuă (24/7), iar întreruperea poate fi fatală. Prin urmare, au fost dezvoltate alte prostanoide. Treprostinilul (Remodulin®) poate fi administrat intravenos sau subcutanat, dar forma subcutanată poate fi foarte dureroasă. Iloprostul (Ilomedin®) este, de asemenea, utilizat în Europa pe cale intravenoasă și are un timp de înjumătățire mai lung. Iloprost (comercializat sub denumirea Ventavis®) este singura formă inhalată de prostaciclină aprobată pentru utilizare în SUA și Europa. Această formă de administrare are avantajul depunerii selective în plămâni, cu mai puține efecte secundare sistemice.

Antagonistul dublu (ET_A și ET_B ) al receptorilor de endotelină bosentan (comercializat sub denumirea Tracleer®) a fost aprobat în 2001. Doi antagoniști selectivi ai receptorilor de endotelină (numai ET_A ) se află în faza finală de aprobare: sitaxsentan și ambrisentan. Sildenafilul, un inhibitor selectiv al fosfodiesterazei de tip 5 (PDE5) specifică cGMP, a fost aprobat pentru tratamentul HAP în 2005. Acesta este comercializat pentru HAP sub numele de Revatio®. Tadalafilul (comercializat în prezent sub denumirea Cialis® pentru disfuncția erectilă) se află în prezent în faza III de studii. Peptida intestinală vasoactivă prin inhalare ar trebui să intre în 2007 în studiile clinice pentru HAP. PRX-08066 este un antagonist al serotoninei, în curs de dezvoltare pentru hipertensiunea pulmonară hipoxică.

Chirurgie

Septostomia atrială este o procedură chirurgicală care creează o comunicare între atriile drepte și stângi. Aceasta ameliorează presiunea pe partea dreaptă a inimii, dar cu prețul unor niveluri mai scăzute de oxigen în sânge (hipoxie). Este cel mai bine realizată în centre cu experiență. Transplantul pulmonar vindecă hipertensiunea arterială pulmonară, dar lasă pacientul cu complicațiile transplantului și cu o supraviețuire de aproximativ 5 ani.

Tromboendarterectomia pulmonară (PTE) este o procedură chirurgicală care este utilizată pentru hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică. Este vorba de îndepărtarea chirurgicală a unui tromb organizat (cheag) împreună cu mucoasa arterei pulmonare; este o procedură de mari dimensiuni și foarte dificilă, care se efectuează în prezent în câteva centre selecte. Seriile de cazuri arată un succes remarcabil la majoritatea pacienților.

Tratamentul pentru varietățile hipoxice și diverse de hipertensiune pulmonară nu au fost stabilite. Cu toate acestea, în prezent sunt în curs de înscriere pacienți în cadrul unor studii cu mai mulți agenți. Mulți medici vor trata aceste boli cu aceleași medicamente ca și în cazul HAP, până când vor fi disponibile opțiuni mai bune.

Registrul NIH IPAH din anii 1980 a arătat o supraviețuire medie netratată de 2-3 ani de la momentul diagnosticului, cauza decesului fiind de obicei insuficiența ventriculară dreaptă (cor pulmonale). Deși această cifră este citată pe scară largă, ea este probabil irelevantă în prezent. Rezultatele s-au schimbat dramatic în ultimele două decenii. Acest lucru se poate datora unor terapii medicamentoase mai noi, unei îngrijiri generale mai bune și unui diagnostic mai timpuriu (prejudecată de timp de așteptare). Un studiu recent privind rezultatele pacienților care au început tratamentul cu bosentan (Tracleer®) a arătat că 86% dintre pacienți erau în viață la 3 ani. Având în vedere că în prezent sunt disponibili mai mulți agenți, terapia combinată este din ce în ce mai mult utilizată. Impactul acestor agenți asupra supraviețuirii nu este cunoscut, deoarece mulți dintre ei au fost dezvoltați doar recent. Nu ar fi nerezonabil să ne așteptăm ca mediana de supraviețuire să se extindă peste 10 ani în viitorul apropiat.